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■　ご注文者　■

�@お名前	様
�A郵便番号	（例　636-0311）　ハイフンを入れてご記入ください
�Bご住所	都道府県名、マンション名を必ずご記入ください
�C電話番号	例　07443-3-4768
�DFAX番号	例　07443-3-4768
�Eメールアドレス	ご記入間違いにご注意ください
�F確認用メールアドレス	念のためもう一度メールアドレスをお願い致します

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�Gお支払方法： 郵便振込み 銀行振込み 代引き 　 　→　詳しくはこちら
　代引きの場合、別途 代引き手数料がかかります。（ご注文者様のご自宅へのお届けとなります）
　贈り物の場合、先方に料金請求されるのを防ぐため、先払い（郵便局、銀行口座）でお願いします。


■　ご注文商品　１　■

�H商品番号　　 ＊ 凍頂２−３０Ａ 凍頂２−３５Ｂ 凍頂２−４０Ｃ 凍頂３−４０Ｄ 凍頂３−４５Ｅ 凍頂３−５０Ｆ 凍頂３−５５Ｇ ＴＭ１５Ａ ＴＭ１５Ｂ ＴＭ２０Ａ ＴＭ２０Ｃ ＴＭ２５Ａ ＴＭ２５Ｂ ＴＭ２５Ｅ ＴＭ３０Ａ ＴＭ３０Ｂ ＴＭ３０Ｆ ＴＭ４０Ａ ＴＭ４０Ｂ ＴＭ５０Ａ ＴＭ５０Ｆ ＴＭ６０Ａ ＴＭ７０Ａ ＴＭ８０Ｂ ＴＭ８０Ｃ ＴＭ１００Ａ	�I数量　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
�Jお届け先　　 ご自宅 お届け先指定（下記） お届け先を指定する場合のみご記入ください。 お名前 郵便番号 　（例　636-0311） ご住所 電話番号 　例　07443-3-4768
�Kのし紙　　　　 なし 中のし 外のし のし紙をつける場合のみご指定ください。 のし紙の種類 お祝い用（赤白） 仏事用（黄白） 表書 　（例　お中元・お供　など） 名書 　（例　中村　太郎）
�L発送ご希望日

■　ご注文商品　２　■

商品番号　　 ＊ 凍頂２−３０Ａ 凍頂２−３５Ｂ 凍頂２−４０Ｃ 凍頂３−４０Ｄ 凍頂３−４５Ｅ 凍頂３−５０Ｆ 凍頂３−５５Ｇ ＴＭ１５Ａ ＴＭ１５Ｂ ＴＭ２０Ａ ＴＭ２０Ｃ ＴＭ２５Ａ ＴＭ２５Ｂ ＴＭ２５Ｅ ＴＭ３０Ａ ＴＭ３０Ｂ ＴＭ３０Ｆ ＴＭ４０Ａ ＴＭ４０Ｂ ＴＭ５０Ａ ＴＭ５０Ｆ ＴＭ６０Ａ ＴＭ７０Ａ ＴＭ８０Ｂ ＴＭ８０Ｃ ＴＭ１００Ａ	数量　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
お届け先　　 ご自宅 お届け先指定（下記） お届け先を指定する場合のみご記入ください。 お名前 郵便番号 　（例　636-0311） ご住所 電話番号 　例　07443-3-4768
のし紙　　　　 なし 中のし 外のし のし紙をつける場合のみご指定ください。 のし紙の種類 お祝い用（赤白） 仏事用（黄白） 表書 　（例　お中元・お供　など） 名書 　（例　中村　太郎）
発送ご希望日

�M通常商品・業務用商品で同送希望のご注文商品がございますか？
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　ので週明け月曜日以降に順次ご対応させて頂きます。

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TEL　０７４４−３３−５１６８ 　　FAX　０７４４−３３−２９６８